跨省異地就醫(yī)，這種情況可以直接結(jié)算！

       據(jù)人力資源和社會保障部網(wǎng)站消息，自4月1日起，工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算在全部地級市開展。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)工傷職工持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用。
       人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委近日印發(fā)通知，明確了全面實施后工傷職工跨省異地就醫(yī)相關(guān)待遇政策、就醫(yī)流程、備案手續(xù)辦理途徑、費用結(jié)算范圍及要求等事項，同時明確至“十五五”時期末，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以及康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)全覆蓋。
       通知要求，參加工傷保險并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)相關(guān)費用直接結(jié)算。人力資源社會保障部門對提出異地就醫(yī)需求的人員實行備案管理，并做好異地就醫(yī)資金管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。

人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委
關(guān)于全面開展工傷保險 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知
人社部發(fā)〔2025〕17號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：
       工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點以來，各試點地區(qū)按照總體部署，推動各項政策平穩(wěn)落地，提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為解決工傷職工跨省異地就醫(yī)結(jié)算“跑腿墊資”積累了豐富經(jīng)驗。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號），現(xiàn)就加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
       堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實以人民為中心的發(fā)展思想，在全國范圍內(nèi)開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，更大程度地滿足人民群眾就醫(yī)需求。
       自2025年4月1日起，在各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團（以下簡稱�。┤�部地級市組織開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），依照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件），分階段實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡（含電子社�？�，下同）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費用�！笆�五五”期間，根據(jù)運行實際，逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，相關(guān)政策更加完善，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經(jīng)辦服務(wù)更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。
二、進度安排
       各地要根據(jù)協(xié)議機構(gòu)基礎(chǔ)條件，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋：自2025年4月1日至當(dāng)年年底，原試點地區(qū)30%以上三級、新納入地區(qū)至少一家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，原試點地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。
       原則上至2026年底，各省50%以上康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算，至“十五五”末全部實現(xiàn)。各省應(yīng)根據(jù)工傷職工就醫(yī)需求，推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等�？茀f(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。
三、人員范圍和結(jié)算范圍
       （一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：
       1.在參保省外居�。üぷ鳎┌肽辏ê�）及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。
       2.因參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
       （二）結(jié)算范圍�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。
       住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
四、備案、就醫(yī)、結(jié)算流程
       （一）備案管理。工傷職工應(yīng)在跨省異地就醫(yī)前，通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社�？ǖ热珖�統(tǒng)一線上服務(wù)渠道或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。
       備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。對于跨省異地長期居住（工作）人員，在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設(shè)置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應(yīng)在6個月以內(nèi)。
       參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)及時獲取。
       （二）就醫(yī)管理。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)在工傷職工辦理入院手續(xù)時，核對身份信息和備案信息，應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離，合理診療。應(yīng)及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算等信息，確保信息真實、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。
       （三）結(jié)算管理。工傷職工就醫(yī)時，持社會保障卡直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定，及時向協(xié)議機構(gòu)支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，不予支付。
       就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關(guān)數(shù)據(jù)同步納入本地統(tǒng)計分析事項。
五、資金管理
       （一）采取預(yù)付金制度。預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。
       （二）強化資金撥付。部級經(jīng)辦機構(gòu)組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調(diào)和督促各省及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產(chǎn)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
       人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預(yù)付金和清算資金撥付情況。對拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
       （三）加強風(fēng)險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，對就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強溝通協(xié)調(diào)，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展異地就醫(yī)管理工作。
       各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險有關(guān)規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。
       人力資源社會保障部將以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)實現(xiàn)風(fēng)險防控，加大基金支出監(jiān)管力度。
六、信息系統(tǒng)建設(shè)
       （一）加強工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)應(yīng)用。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)要充分依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務(wù)，確保備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息跨機構(gòu)、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫(yī)資金定期清分。要引導(dǎo)工傷職工，充分利用全國統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，合理有序就醫(yī)。
       （二）優(yōu)化完善省級系統(tǒng)。各省應(yīng)按照全國統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強本省社會保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)與工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，以確保及時、準(zhǔn)確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現(xiàn)應(yīng)接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算契機，大力推進省內(nèi)工傷保險本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)“無異地”。
       （三）推進社會保障卡應(yīng)用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，同時推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算使用社會保障卡。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社�？�，完善跨省用卡服務(wù)體系，提升用卡服務(wù)保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機構(gòu)均按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。
七、工作要求
       （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進，納入目標(biāo)任務(wù)管理，確保按時完成目標(biāo)任務(wù)。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地要認(rèn)真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩(wěn)妥推進。
       （二）加強隊伍建設(shè)。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。
       （三）做好政策宣傳。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。
       《關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）自2025年4月1日起停止執(zhí)行。
       附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

人力資源社會保障部
財政部
國家衛(wèi)生健康委
2025年4月10日

來源：中國政府網(wǎng)微信公眾號、新華社、人力資源和社會保障部網(wǎng)站