關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作的通知

唐山市醫(yī)療保障局
于進(jìn)一步加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障局（部門），局屬各分局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)：

為確保我市長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）健康有序發(fā)展，根據(jù)《唐山市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案》（唐政辦字〔2022〕158號）、《唐山市長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（唐醫(yī)保字〔2022〕9號）、《唐山市長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（唐醫(yī)保字〔2022〕8號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市長護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和工作實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)我市長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作通知如下。

一、規(guī)范評估工作

（一）規(guī)范評估資料。因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率�能，�?jīng)過不少于6個(gè)月的治療，生活不能自理、需要長期護(hù)理的參保人員申請長護(hù)險(xiǎn)資格時(shí)，原則上需提供以下材料。2年以內(nèi)二級公立或三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋病案室公章的住院確診病歷（含出院證明、病歷首頁、出院小結(jié)）復(fù)印件一份；有既往病史不能提供病歷時(shí)需提供二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診斷證明或工作單位、居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道村委會、社區(qū)居委會等部門開具的喪失生活自理能力滿6個(gè)月的相關(guān)證明。

（二）規(guī)范評估申請時(shí)間。長護(hù)險(xiǎn)失能評估申請時(shí)間統(tǒng)一為每月1-10日（如遇法定節(jié)假日可在經(jīng)辦平臺申請），其余時(shí)間不再受理長護(hù)險(xiǎn)失能評估申請。

（三）規(guī)范公示有關(guān)事項(xiàng)。評估結(jié)果公示工作下沉。符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的評估結(jié)果在被評估人員居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道村委會、社區(qū)居委會、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等地顯著位置進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督，公示時(shí)間為7天，對公示有異議的，可在公示期內(nèi)以書面形式向長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中心反映。市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站將不再進(jìn)行結(jié)果公示。

（四）開展重新評估工作。對失能鑒定評估結(jié)果已滿兩年的重度失能人員重新評估，對恢復(fù)較好已經(jīng)不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的和期間未選擇待遇方式的人員取消長護(hù)險(xiǎn)待遇。各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇享受人員及家屬以任何理由推諉、阻擾、拒絕評估工作，即視為病情好轉(zhuǎn)，評估人員終止評估，同時(shí)停止長護(hù)險(xiǎn)待遇享受。

二、強(qiáng)化機(jī)構(gòu)管理

（一）加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國家、省、市有關(guān)文件精神，建立健全內(nèi)部管理制度，執(zhí)行長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，遵循協(xié)議管理，妥善處理參保人投訴和社會監(jiān)督反映的問題。不得轉(zhuǎn)包、再委托或私設(shè)分支機(jī)構(gòu)；不得以不正當(dāng)競爭方式，搶奪、騙取或買賣長護(hù)險(xiǎn)待遇資格及享受待遇人員信息；不得以任何理由推諉、阻擾醫(yī)療保障管理部門監(jiān)督檢查；不得拖欠護(hù)理員工資；不得將應(yīng)由長護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)；不得以任何理由違反協(xié)議及相關(guān)制度。

（二）明確長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。醫(yī)療保障管理部門作為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)管部門，將不定期進(jìn)行檢查、抽查、督查，對未按要求規(guī)范開展護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)處理。長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作，按照醫(yī)療保障管理部門要求對各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理監(jiān)督檢查納入履約考核。對違反服務(wù)協(xié)議約定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取拒付違規(guī)費(fèi)用、約談、補(bǔ)足護(hù)理服務(wù)、扣除服務(wù)質(zhì)量保證金、取消定點(diǎn)服務(wù)資格等形式，依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，將追究法律責(zé)任。

（三）建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，定期對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評，根據(jù)考核結(jié)果和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管情況，及時(shí)調(diào)整和退出。

三、調(diào)整有關(guān)政策

（一）調(diào)整破產(chǎn)單位繳費(fèi)方式

破產(chǎn)單位參保人員長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用，可申請由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性全額代扣代繳。

（二）調(diào)整長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇政策

1、參保人員住院就醫(yī)期間不再享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。住院前選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，居家護(hù)理待遇的參保人員住院治療時(shí)，停止長護(hù)險(xiǎn)待遇支付。參保人員住院時(shí)，自住院次日起停止長護(hù)險(xiǎn)待遇享受；參保人監(jiān)護(hù)人和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理待遇暫停手續(xù)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在信息系統(tǒng)中及時(shí)更新。未及時(shí)在系統(tǒng)中做暫停待遇造成基金損失的，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人員出院后，參保人監(jiān)護(hù)人和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理待遇恢復(fù)手續(xù)，自辦理出院手續(xù)次日起可恢復(fù)長護(hù)險(xiǎn)待遇享受；當(dāng)月費(fèi)用按天計(jì)算。

2、調(diào)整居家護(hù)理支付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為10次/月，120分鐘/次。上門護(hù)理統(tǒng)一為基礎(chǔ)護(hù)理，基金支付上限1100元/月。

本通知自2024年10月1日起執(zhí)行，原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

唐山市醫(yī)療保障局

2024年9月30日